Transplantácia rohovky (keratoplastika)
Pracovisko: IVIO Clinic, Modranka
Patrí medzi najčastejšie transplantácie na ľudskom tele. Je indikovaná pri ochoreniach rohovky, pri ktorých dochádza k zníženiu rohovkovej transparencie, alebo k takým zmenám zakrivenia rohovky, ktoré sa nedajú korigovať, čo vedie k zhoršeniu videnia. Veľmi zriedka sa robí keratoplastika aj z tektonických, či kozmetických príčin. Výhodou pri transplantácii rohovky, na rozdiel od transplantácii iných organov ľudského tela je, že rohovka nemá cievy ako aj imunologická privilegovanosť prednej očnej komory, ktorá umožňuje robiť transplantácie rohovky bez nutnosti HLA typizácie darcovských rohoviek a bez použitia celkovo podávanej imunosupresívnej liečby pri drvivej väčšine keratoplastík.
Keratoplastiky rozdeľujeme na 2 základné typy: perforačnú keratoplastiku a lamelárne keratoplastiky.
1. Perforačná keratoplastika
Perforačná keratoplastika (PKP), ak je nutné vymeniť rohovku v celej hrúbke pre dysfunkciu endotelu a strómy.
Indikácie PKP
- Kombinácia endotelového a stromálneho ochorenia/poškodenia (napríklad Fuchsova dystrofia + ektázia, stromálna jazva + jazva na Descemetovej membráne (DM) po perforačnom poranení rohovky, keratokonus s hydropsom rohovky a jazvami v DM....)
- Ťažké stromálne opacity znemožňujúce zhodnotenie stavu endotelu a absenciu vyšetrení v minulosti
- Chronická bulózna keratopatia s pokročilým stromálnym zjazvením
Výhody PKP
- Štandardizovaná technika s dlhou históriou a širokými skúsenosťami chirurgov
- Relatívne vysoká úspešnosť (najúspešnejšia alogénna transplantácia na ľudskom tele)
- Rieši všetky rohovkové patológie okrem ochorení postihujúcich rohovkový epitel/ povrch
Nevýhody PKP
- Dlhá postoperačná rehabilitácia zrakových funkcií
- Vyššia incidencia rejekcií v porovnaní s lamelárnymi keratoplastikami
- Komplikácie asociované so stehmi: uvoľnenie, neovaskularizácie, infekcie
- Slabá junkcia štep-príjemca: riziko traumatickej dehiscencie rany, ruptúry bulbu
- Nepredvídateľná pooperačná toricita rohovky a stupeň ametropie
2. Lamelárne keratoplastiky
Lamelárne keratoplastiky, keď transplantujeme iba chorú časť rohovky, rozdeľujeme na predné a zadné.
Predné lamelárne keratoplastiky, kedy sa patologický proces nachádza v stróme, pri funkčnom endotele.
- DALK (Deep anterior lamellar kerastoplasty), kedy sa odstraňuje takmer celá hrúbka rohovky až po predescementovu vrstvu (PDM) (Duova vrstva), alebo až na descementovu membránu (DM), najčastejšie technikou veľkej bubliny (technika Big bubble).
- SALK (Superficial anterior lamellar keratoplasty), ak sa sepárácia robí v predných vrstvách strómy. Od tejto techniky sa ustupuje, nokoľko v mieste spojenia rohovky darcu a príjemcu vznikajú tvorbou jazvy zákaly, ktoré zhoršujú zrakovú ostrosť.
Indikácie DALK
- Ektázie: Keratokonus, Keratoglóbus, Pelucídna marginálna degenerácia, aásledok kritického stenčenia rohovky po výkonoch refrakčnej chirurgie
- Korneálne opacity: postinfekčné jazvy, tepelné a chemické poranenie rohovky, penetrujúce rany rohovky
- Dystrofie a degenerácie: Makulárna rohovková dystrofia, Granulárna rohovková dystrofia, Avellinova rohovková dystrofia, Mriežkovitá rohovková dystrofia, Mukopolysacharidózy
- Aktívne infekčné keratitídy neodpovedajúce na terapiu
- Descemetokély
- Iregulárne astigmatizmy po radiálnych keratotómiách
Výhody DALK vs PKP
- Zachovanie príjemcovho endotelu: bez endotelových rejekcií,, stabilný počet endotelových buniek v čase, dlhšie prežívanie štepov, väčší priemer štepov (8-9 mm) s nižším reziduálnym astigmatizmom
- Operácia na zatvorenom oku: nižšie riziko peroperačných komplikácií (expulzívna hemoragia, poškodenie šošovky, trauma dúhovky
- Nižšie riziko pooperačných komplikácií: glaukóm, katarakta, endoftalmitída, cystoidný makulárny edém (CME), odlúpenie sietnice
- Lepšia dostupnosť štepov (bez nárokov na endotel)
- Menšia pravdepodobnosť rejekčných reakcií pri DALK ako pri PKP
Zadné lamelárne keratoplastiky, sú metódami voľby v prípade snahy o vyriešenie dysfunkcie rohovkového endotelu.
- DMEK (Descemet's membrane endothelial keratoplasty) – operačná technika, pri ktorej sa transplantuje lamela pozostávajúca z endotelu (EB) a descemetovej membrány (DM) (hrúbka približne 12-15 µm).
- PDEK (Pre-descemet's membrane endothelial keratoplasty) – technika, pri ktorej sa transplantuje komplex EB + DM + predescemetová membrána (PDM) (hrúbka približne 28 µm).
- DSAEK (Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty) – transplantácia komplexu EB + DM + PDM + lamela strómy. Príprava lamely sa robí mikrokeratómom (hrúbka lamely nad 100 µm).
- Ut-DSAEK (Ultra thin Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty) – transplantácia komplexu EB + DM + PDM + lamela strómy, lamela sa pripravuje mikrokeratómom zvyčajne v dvoch krokoch (hrúbka lamely pod 100 µm).
- DLEK (Deep lamellar endothelial keratoplasty) – transplantácia komplexu EB + DM + PDM + lamela strómy (získaná ručnou separáciou ostrými inštrumentami). Lamela nahrádza obdobným spôsobom získaný komplex (EB + DM + PDM + lamela strómy) príjemcu.
- DSEK (Descemet stripping endothelial keratoplaty) – transplantácia komplexu EB + DM + PDM + lamela strómy (získaná ručnou separáciou z rohovkového štepu).
Výhody zadných lamelárnych keratoplastík
Hlavnými nespornými výhodami zadných lamelárnych keratoplastík v porovnaní s perforačnými keratoplastikami (PK) sú:
- menšia pravdepodobnosť rejekcie (DMEK pod 1% v porovnaní s DSAEK (10%) a PKP (5-15%)) (Williams, 1995), (Anshu, 2012), (Dapena, 2011)
- rýchlejšia rekonvalescencia – 77% pacientov po DMEK dosahuje do 6 mesiacov najlepšiu korigovanú centrálnu zrakovú ostrosť (BCVA) 20/25 a lepšiu (Melles, 2006)
- podstatne prediktabilnejší pooperačný refrakčný stav, absencia komplikácií prameniacich z prítomnosti stehov (riziko dehiscencie rany, infekčné komplikácie, prítomnosť neovaskularizácií, iregulérne astigmatizmy)
- menšia peroperačná a pooperačná záťaž pacienta
- menšie množstvo vážnych peroperačných komplikácií - možné poškodenie vnútroočných štruktúr oka pri PKP (poškodenie dúhovky, šošovky), expulzívna hemoragia