Operácia katarakty a glaukóm
Pracovisko: Medilux – očné centrum Galanta
V roku 2022 bolo viac ako 220 000 pacientov sledovaných s glaukómom/ NCZI 2023 /- je to nárast oproti roku 2013, kedy bolo sledovaných 125 298 pacientov. Vo svete žije 67 mil. ľudí s glaukómom a asi polovica o tom nevie. Najviac pacientov je vo veku nad 65 rokov. Koexistencia katarakty a glaukómu je častá.
Operácia katarakty má svoje špecifiká
- Predoperačné vyšetrenie trvá dlhší čas, je dôležité stanovenie prognózy a informovanie pacienta so záznamom v dokumentácii a v informovanom súhlase . Dôležité sú realistické očakávania pacienta.
- Výber chirurgickej stratégie
- Zhodnotenie medikácie pred a po operácii
- Výber šošovky a perfektný výkon chirurga
- Pooperačné sledovanie
Operácia pacienta s glaukómom si vyžaduje viac času pri predoperačnom vyšetrení.
Predoperačné vyšetrenie pri operácii katarakty u pacienta s glaukómom
Vyšetrenie zrakových funkcií
- 1. Vyšetrenie zrakovej ostrosti
- 2. Vyšetrenie zorného poľa – počítačový perimeter. Pri hodnotení Bebieho krivky – katarakta - dif. pokles, glaukóm- strmý pokles v pravej časti krivky.
- 3. Vyšetrenie HRT, OCT zrakového nervu - ak je to možné pre kvalitu optických médií.
Biomikroskopické vyšetrenie
- Zhodnotenie hĺbky prednej komory, komorového uhla
- hlboká PK - glaukóm s otvoreným KU, PEX, nízkotenzný G - účinnosť operácie na VOT je otázna
- plytká PK - glaukóm s úzkym KU, sek. phacomorfný glaukóm - možná redukcia lokálnej liečby
Vyšetrenie zrakového nervu
- veľká exkavácia znamená aj vyššie riziko pri operácii
- neprítomnosť exkavácie - lepšia prognóza
Je dôležité odhalenie nepoznaného glaukómu pri predoperačnom vyšetrení.
Zhodnotenie antiglaukómovej liečby – pred operáciou
- Pilocarpin sa odporúča vynechať a zameniť za inú skupinu antiglaukomatík pre problémy so zrenicou pri operácii katarakty.
- Betablokátory a blokátory karboanhydrázy je možné ponechať.
- Prostaglandíny – ich podávanie perioperačne je otázne pre zvýšenie rizika CEM / cystoidný edém makuly / . Niektorí autori odporúčajú zvážiť medikáciu prostaglandínmi . / Gonnerman and kol.: Influence prostaglandin analogue on outcome after combined cataract surgery and trabecular aspiration in pseudoexfoliative glaucoma ,Eur. J Ophthalmol , 2013/
- Dietlen a kol. naopak nepotvrdil vzostup rizika pri použití prostaglandínov. Deitlen : Cataract surgery in glaucoma patients . 2013 .
- Je dôležité myslieť na syndróm suchého oka ako následok lokálnej antiglaukómovej liečby, odporúča sa preventívne podávať umelé slzy bez konzervačných látok.
Chirurgická stratégia
U pacientov s kataraktou a zároveň aj glaukómom je možné zvoliť niekoľko operačných postupov .
1 . Ako prvú operáciu katarakty a následne antiglaukómovú operáciu
2. Ako prvú vykonať antiglaukómovú operáciu a následne operácia katarakty
3. Je možné vykonať aj kombinovaná operácia katarakty a glaukómu v jednom sedení
1. Operácia katarakty a následne antiglaukómová operácia
Výhody
- Niekedy stačí 1 operácia a VOT je kompenzovaný
- Pri glaukóme s úzkym KU sa extrakcia čírej šošovky i katarakty stala metódou voľby ( Kuchynka² ,Tanuj at all.ˡ)
- 2. operácia nemusí byť vykonaná
- Menšia operačná záťaž na oko
- Následná AG operácia je jednoduchšia, pri rohovkovom reze môže byť vykonaná takmer bezodkladne, ak je potrebné
Nevýhody
- Následná operácia pri nedostatočnej kompenzácii VOT
ˡ Clincal outcomes of clear lens extraction in eyes with primary angle closure laucoma.Tanuj at all. J of Cat et refr. Surgery, 2015 :41:1470-1477
² Kuchynka: Oční lékařství , Grada 2007
2. Antiglaukómová operácia a následne operácia katarakty
Výhody
- Operácia katarakty sa vykonáva na oku so stabilizovaným VOT
Nevýhody
- Rozvoj katarakty v neskoršom období a 2. operácia je takmer istá.
- Treba zvážiť hĺbku prednej komory a axiálnu dĺžku pri plánovaní chirurgického zákroku, astigmatizmus môže byť spôsobený prítomnosťou z filtračného vankúša.
- Operácia katarakty môže spôsobiť zápalovú rekciu a ovplyvniť funkčnosť filtračného vankúša ˡ
- Pri implantovaných drenážnych implantátoch je vhodná lokalizácia rezu mimo jeho umiestnenia, pre riziko poškodenia fakosondou
- Je potrebné použiť vhodný viskomateriál
- Operácia katarakty po trabeculekomii má isté špecifiká. Môžu byť prítomné zrasty dúhovky, zneokrúhlená zrenica a je možnosť prechodu tekutiny do sklovca cez iridektómiu
ˡ Carlo e Traverso in report from XXXIII Congres of ESCRS 2015. Preparation in key – Phacoemulsification after foltration surgery may increase IOP and may alter bleb morphology EuroTimes , March 2016
3. Kombinovaná operácia
Uvedené skutočnosti pochádzajú z vyhodnotenie 655 participantov 10 štúdií EU, USA, Kanada ,J Afrikaˡ
Výhody
- Vyššia účinnosť na kompenzáciu VOT v porovnaní so samostatnou operáciou katarakty
- Zníženie počtu medikácie po kombinovanej operácii výraznejšie ako pri samostatnej operácii katarakty
Nevýhody
- Kombinovaná chirurgia si vyžadovala viac intervencií pre chirurgické komplikácie ako samostatná operácia katarakty
- Výsledky sledovania nezistili signifikantné rozdiely po kombinovanej a samostatnej operácii katarakty v porovnaní zrakovej ostrosti, zorného poľa.
- Nové možnosti prinášajú shuntové, filtračné implantáty s jednoduchším zavádzaním a možnou implantáciou počas operácie katarakty.
ˡ Cochran Database syts Revue ( Júl 2015) Zhang et all . Combined surgery versus cataract surgery alone for eyes with cataract and glaucoma
4. Primárna extrakcia čírej šošovky- riešenie primárneho uzáveru KU /PAC/
Výsledky hodnotila štúdia EAGLE study / Lancet , 2016/ (3 ročná štúdia pacientov s uzáverom KU) Potvrdila lepší klinický výsledok a lepšiu kvalitu života pacientov po extrakcii katarakty ako pri laserovej iridotómii.
World glaucoma association rozlišuje
- - PACS - suspected - 180 st. uzáver uhla apozíciou
- - PAC - s periférnymi prednými synechiami /PAS/ alebo vysokým IOP
- - PACG - s prejavmi štrukturálnych a funkčných glaukómových zmien
- Súbor: 155 pac PA a 263 PACG -
- Po oper: 0,4 medik po iridotómii 1,3 / p < 0,0001/
- IOP. - Po katarakte 16,6mm po iridotómii 17, 9 mmHg / p<0,004/
- Liečba po operácii katarakty len u 1 prípadu, po iridotómii u 24
/ Gebhart,F. : Primary lens extraction rivals iridotomy in primary angle closure, Ophthalmology Times Europe, marec 2019 , 32 -33/
Výber IOL a špecifiká operácie
Znížená citlivosť na kontrast môže byť prehĺbená asférickými IOL, ak príde k decentrácii IOL.
Je potrebné zvážiť veľkosť IOL vzhľadom na veľkosť zrenice. Materiál IOL ovplyvňuje vznik opacifikácii zadného púzdra.
Úzka zrenica a uvoľnenie zrastov zvyšuje riziko fibrínovej reakcie po operácii katarakty.
Úzka zrenica a uvoľnený závesný aparát (PEX) zvyšujú riziko dislokácie IOL. Preventívna implantácia kapsulárneho prstenca sa neodporúča. Operácia pri úzkej zrenici môže mať za následok vytvorenie malej kapsulorhexi (CCC) čo môže spôsobiť fibrózu predného púzdra a fimózu CCC .
Multifokálne IOL môžu znížiť závislosť od okuliarov, ale nie je dostatok dát pre ich bezpečné použitie u glaukómu.ˡ( 1 menšia štúdia). Kombinácia poklesu kontrastnej citlivosti (CS) u MFIOL a u glaukómu môže spôsobiť výraznejšie zníženie kontrastnej citlivosti.
Akomodačné IOL si vyžadujú stabilita zonúl, ale neovplyvňujú CS.
MF IOL sa pri riziku následnej AG operácie a PEX neodporúčajú aj pre riziko decentrácie ²
EDOF IOL vnútroočné šošovky s predĺženým fokusom su vhodné v skorých štádiách glaukómu , pri indikácii implantácie je dôležitý perimeter.
Pri implantácii monofokálnej IOL je možná korekcia na monovision ( dom–0,75D a -1.25D nedom. oko). Vždy je nutné zhodnotiť aj zorné pole
ˡ Teichman : Intraocular lens choise for patients with glaucoma Curr.Opon Ophtham. 2010
² Dietlein: Cataract surgery in glaucoma patients. Perioperative aspects. Ophthalmolgie 2013
Výber viskomateriálu
Typy viskoleastických materiálov
Rozdelenie:
- kohezívny – vysoká molekulárna hmotnosť a vysoká kľudová viskozita
- adhezívny – nízka molekulová hmotnosť a nízka kľudová viskozita
Ideálny viskomateriál je schopný udržať priestor v prednej komore a pokryť a chrániť tkanivá. Ľahko sa instiluje a odsáva a nezvyšuje VOT. Ľahšie sa odsávajú kohézne ( urobia oklúziu a v celku sa odsajú, disperzné alebo málo kohézne sa odsajú po častiach, ale rýchlejšie.) Vysoko viskózne látky – veľké molekuly – ľahšie zablokujú trabekulárnu sieť
Druhy viskomateriálov:
- Hyaluronát sodný
- Chondroitín sulfát – vysoko negatívny náboj – má afinitu k rohovke
- Hydroxypropyl metylcelulóza
Peroperačné riziká pri operácii katarakty u glaukómových očí
- Plytká komora zvyšuje riziko poškodenia endotelu, prevenciou je kvalitný viskomateriál.
- Úzka zrenica, synechie - synechiolýza, strečing pupily, iris háčiky, Maljuginov ring, drobné sfinkterotómie môžu spôsobiť zneokrúhlenie zrenice, trhliny zrenice, permanentná dilatácia zrenice - trhliny sfinkteru
- Pooperačná môže byť fibrínová reakcia
Pooperačné sledovanie a medikácia
Je potrebné monitorovanie VOT pre riziko pooperačnej hypertenzie pre zostatok viskomateriálu
( hydroxypropyl metylcelulóza). 8-12 hodín po operácii stúpa IOL aj u normotenzných očí.
U glaukómových očí je vhodné po skončení operácie podať betablokátory a pokračovať v medikácii.
Je nutné zvážiť množstvo medikácie – napr. kombinácia ATB a kortikosteroidov + kombinovaná AG liečba zlepšuje compliance pacienta a znižuje sa množstvo benzalkónium chloridu.
Je vhodné častejšie kontrolovať VOT. Po operácii katarakty po redukcii pooperačnej liečby je potrebné zopakovať vyšetrenie zorného poľa – perimeter.
Vynechať AG liečbu pri kompenzovanom VOT je možné za pravidelnej kontroly a podľa nálezu na zrakovom nerve
- Prevencia CEM, prevencia infekcie- ATB, kortikosteroidy ako pri bežnej operácii katarakty .